samedi, 21 juillet 2018
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Si vous souhaitez en savoir plus sur cette étude, si vous êtes intéressé(e) pour participer à cette étude et profitez de l'enseignement de la méthode de répétition d'imagerie mentale visuelle, nous vous invitons soit à prendre contact avec nous (cliquez ici) ou à remplir le questionnaire ci-dessous.

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Votre nom *
Votre date de naissance *
Votre email *
Votre numéro de téléphone *
Nom de votre médecin prescripteur
Avez-vous souvent des cauchemars ? *
OUI
NON
Avez-vous des cauchemars depuis plus de 6 mois ? *
OUI
NON
Les cauchemars vous tracassent ou perturbent votre sommeil ou votre humeur *
OUI
NON
Vous avez accès à un ordinateur avec une connexion internet et équiper d'une webcam, d'un micro et de hauts parleurs *
OUI
NON
Vous avez été exposé(e) à un événement traumatisant il y a moins de 3 mois *
NON
OUI
Vous avez une dépendance à l'alcool ou vous suivez un sevrage ethylique *
NON
OUI
Vous souffrez de troubles neurologiques sévères d'origine vasculaire, infectieuse, neurodégénérative ou traumatique *
NON
OUI
Vous avez récemment modifié votre prise de médicament (hypnotique, benzodiazépine, bêtabloquants, antiépileptique, neuroleptique) *
NON
OUI
Non concerné(e)
Il vous arrive d'avoir des pensées à propos du suicide ces derniers temps *
NON
OUI
Vous suivez un traitement pour un état de stress post-traumatique *
NON
OUI
Vous suivez un traitement pour un état psychotique *
NON
OUI
Vous souhaitez être contacté(e) pour avoir des renseignements sur cette étude *
OUI
NON

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